장기요양 공공성 강화를 위한 정책요구

2019.07.15.

1. 노인 삶의 질 향상을 위한 돌봄체계 구축

통합재가급여에 기반한 연속적이고 총괄적인 서비스 제공

- 장기요양 재가급여의 한계로 지적되었던 분절적 급여제공에 관한 문제를 해결하기 위해 3차례의 시범사업에 기반하여 올해 하반기 예비사업을 진행, 내년부터 통합재가급여 본사업 시행을 눈앞에 두고 있음.

- 다만 실제 구체적으로 어떤 방식으로 사업을 수행할 지에 대해서 현실적인 밑그림 작업이 더욱 필요한 것으로 보임. 신설되는 월정액 수가의 적정성, 표준장기요양이용계획서의 실효성, 다직종 팀워크 기반 사례관리 강화 등이 충분히 가능한 방향의 정책설계가 필요함.

- 또한 현장에서 통합재가급여를 실제로 수행할 기관이 충분한지도 검토해야함. 통합재가급여의 취지를 살리기 위해서는 역설적으로 ‘규모의 경제’가 작동해야 하기 때문에 통합재가급여를 실시하면서 재가기관 및 개인시설을 통폐합 내지 협동조합화하는 등 기관의 준수한 규모화를 유도할 수 있어야 함. 더불어 민간공급자들에게 또 하나의 수입원으로 전락할 수 있으므로 국공립기관이 우선 제도를 시행하면서 통합재가급여가 현장에 정착할 수 있도록 하여야 함.

- 방향은 옳지만 아직은 세부적인 설계가 부족한 통합재가급여의 제반사항들에 관해 하루 빨리 복지부가 계획을 세워 시행함으로써 통합재가급여가 현장에 안착할 수 있어야 할 것임. 이러한 과정에서 장기요양위원회 및 현장단위의 충분한 의견수렴을 진행해야 할 것임.

학대예방을 통한 이용자 안전성 제고

- 노인학대 예방은 시설의 서비스 질 확보의 최소한의 요건이라는 점에서 매우 중요함. 노인보호전문기관의 인력확대 및 법률지원 등을 통해 시설내 학대를 발굴, 중지, 예방해야 함. 노인보호전문기관 상담원의 급여수준 향상 및 인력확충, 인권지킴이단과 같이 수시로 시설을 방문할 수 있는 인력 확보 등이 절실함.

- 또한 시설 등이 소송을 제기함으로써 노인보호전문기관, 지자체에서 학대판정과 이에 따른 행정처분을 강력하게 하지 못하는 문제를 미연에 방지하기 위해서 노인보호전문기관 상담원과 기관에 대한 무료 법률지원서비스가 반드시 지원되어야 함.

등급판정체계 개선

- 그동안 장기요양 이용자 수 확대를 위해 인정자 비중을 높이는 방향으로 등급판정체계가 운영되어왔음. 하지만 등급판정체계를 전면적으로 개편하지 않고 그동안 모수적 개혁이 그쳤기 때문에 과연 인정할만한 방식으로 획기적인 인정자 수 확대를 이끌어낼 수 있을지에 대한 의문이 생기고 있음. 현장의 의견을 수렴하여 장기적으로 지속가능한 등급판정체계 개편이 이루어져야 하는 시점임.

- 노인성질환 뿐 아니라 장기요양상태에 있는 모든 국민을 포함할 수 있어야 하며, 치매 등 인지장애로 인한 불이익이 없어야 함. 더불어 등급판정의 정확성을 높이기 위하여 현장 인정조사를 2인1조로 의무화하는 동시에 등급판정의 신뢰도 제고를 위해 상설적으로 전문적인 등급판정위원회 구성이 필요함.

요양시설, 요양병원 간 기능 재정립

- 현행 장기요양보험급여로 제공하는 요양시설과 건강보험급여에서 제공하는 요양병원을 두고 현장에서는 끊임없는 혼란이 발생하고 있음. 이용자가 정확한 정보 없이, 그리고 어떤 상태인지에 대한 고려 없이 되는대로 기관을 이용하다보니 각 기관들이 과당경쟁을 하게 되거나 이용자 알선 등 불법적 행위도 마다하지 않고 있음.

- 시설에서의 돌봄과 병원에서의 의료 기능을 각각 구분할 수 있는 만큼 구분하고 별도로 통합적으로 서비스제공을 할 수 있도록 기능을 재정립하여 정확하게 욕구에 따라 이용할 수 있도록 유도해야 할 것임.

허가제에 기반한 장기요양기관 설치

- 지금과 같이 인력기준과 시설기준만 갖추면 누구나 장기요양보험을 할 수 있는 신고제에서 벗어나, 양질의 서비스를 제공할 수 있도록 허가제로 전환하여야 함.

- 장기요양상태에 있는 노인의 삶을 다루는 중요성을 감안할 때 일정수준의 조건과 수행능력, 사회기여를 감안하여 시군구 지자체별 적절한 수급자 수에 따른 서비스 공급기관을 산정할 수 있을 것임.

2. 국가가 책임지는 공공 노인돌봄 실현

공공서비스 공급체계 확충: 국공립 요양기관 확충

- 2019년 1월 31일 현재 총 7,020개의 노인요양시설중 공립은 210개에 불과한 상황임. 2008년 제도도입 이후 지금까지 지나치게 민간(그 중에서도 개인)기관 중심으로 전달체계가 설계되어 있어 서비스의 공공성 담보에 한계를 나타내고 있음.

- 이러한 문제인식 하에 이번 정부에서는 공공성 확보를 위한 기본인프라로서 국공립시설 확대를 정책기조로 삼고 있으며 이에 따라 각 시군구 지자체마다 공립 요양시설을 최소 1개소 이상씩 설치하는 계획을 잡고 있음. 하지만 이러한 계획은 매우 부족한 목표임. 실제 국공립기관들이 개별지역 내에서 다른 민간기관의 행태에 직접적으로 영향을 미치기 위해서는 지자체당 유형별(시설급여, 통합재가기관)로 2개소 이상의 기관들이 세워져야 할 것임.

- 또한 지역거점형 공공재가요양기관을 중심으로 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주간보호, 단기보호를 맞춤형으로 제공하고 사례관리를 통하여 서비스 질 향상을 담보할 것임. 통합 사례관리와 서비스 사각지대 포괄, 공공성 서비스(기피대상, 기피서비스, 제도 간 사각지대) 공급으로 지역민간시장에 표준서비스 모델 제공 등이 가능할 것임.

사회서비스원 설치 확대

- 사회서비스의 공공성 강화를 위해 문재인정부가 강하게 추진해 온 사회서비스원 설립이 점차 늦춰지고 있음. 집권여당은 야당탓을 하기도 하였지만 애초에 법안처리단계에서부터 여당 내부에서도 의견이 분분하였으며, 복지부 또한 이에 대해 강하게 추진하지 않는 모습을 보이면서 사회서비스원 설립이 점차 더뎌지고 있음.

- 현재 시범사업으로 설치된 지역 이외에 사회서비스원을 하루 빨리 설립하도록 유도하고 동시에 안정적인 인력구조 지원 및 재정투입을 위해서라도 국회에서 사회서비스원 설립 관련 법률이 통과될 수 있도록 조치가 필요한 상황. 더불어 도입중인 사회서비스원이 정확히 어떤 역할을 수행할지에 대해서 분명한 역할 부여가 필요함.

시장화된 장기요양 서비스 제공기관에 대한 정부, 지자체 관리감독 강화

- 장기요양 전달체계의 시장화된 상황에 대해 국가가 규제자로서의 역할을 제대로 수행하기 위해서는 현재처럼 방치하기 보다는 적극적인 모니터링과 시정조치를 취해야 이용자인 국민이 안심하고 편안하게 서비스를 이용할 수 있을 것임. 이를 위해서는 여러 조치들이 병행되어야 할 것으로 보임.

- 우선 재가장기요양기관 재무회계규칙은 기본적으로 회계 투명성 강화를 통해 개별기관들이 수가구조대로 인건비를 지급하여 서비스질을 최소한의 수준으로 담보하여 운영하고 있는지 확인하기 위함임. 하지만 제2차 장기요양 소위원회(2019.06.28.)에서 보건복지부는 현재 재무회계규칙 적용기관 중 20%가 재무회계 결산보고를 하지 않고 있다는 사실을 보고한 바 있음.

- 2016년 관련법 통과부터 지금까지 상당한 수준의 논의를 진행해왔다는 사실을 고려한다면 재무회계가 현장에서 제대로 지켜지고 있는지 모니터링하고 지키지 않을 경우 강하게 처벌해야할 것으로 보임.

- 더불어 정부의 강한 행동이 필요한 시점임. 첫째로는 중앙정부와 지방정부가 협조하여 지자체별 장기요양기관의 지정과 취소에 대한 모니터링 및 처분결정을 수행할 수 있도록 해야하며, 등급인정자 등 수요에 맞추어 시설공급계획을 세울 수 있도록 하여 공급과잉 및 지역별 불균형 해소를 이루어야 함. 다음으로 기관내 부정행위 등 적발시 과태료 부과, 영업정지, 퇴출 등 지자체가 적극 행정처분에 나설수 있도록 해야 함.

특별사법경찰제도 도입

- 2008년 제도 도입 후 양적인 성장은 이루어졌으나 그 과정에서 수급자의 인권유린, 부당청구로 인한 막대한 보험재정 손실 등 부작용이 발생하였음. 최근 5년 간 부당적발 금액은 948억으로 매년 200억 원에 달하며 이 수치는 전체기관의 4%도 되지 않는 기관을 조사해서 적발한 금액임.

- 이처럼 부당 허위청구 등 부정행위에 대한 준사법권을 부여하는 특별사법경찰제도를 도입하여 자격, 수급자 급여제한, 부당청구, 허위청구 일상감시 활동 등이 이루어질 수 있도록 하여야 함.

노인장기요양보험 국고지원금 확대

- 노인장기요양보험의 재정적 지속가능성을 담보하기 위한 가장 우선적인 조건 중 하나로 노인장기요양보험법에 규정하고 있는 국고지원금이 지켜져야 함. 현행 보험료 수입의 20%을 국고지원금으로 지급해야했음에도 불구하고 그동안 누적액으로 약 5,430억원을 미달해하여 지급해왔음. 이러한 악습에서 벗어나 국고지원 부족액을 정산하고 향후 이를 명확하게 함으로써 안정적인 보험재정을 확보하고 노인장기요양제도의 지속가능성 담보해야 함.

3. 노인돌봄 종사자의 열악한 노동권 개선

수가구조 내 규모별 인력배치기준 강화 및 월급제 중심의 모델 재편

- 장기요양 수가구조는 우선 인력규모와 그에 따른 서비스총제공량을 설정하고, 개별기관에 필요한 직접인건비와 간접인건비, 관리운영비를 각각 계상하여 수가를 제공하고 있음.

- 또한 개별단위별로 계산은 하지만 실제 수가를 통으로 기관마다 제공하기 때문에 규모별 인력배치기준을 지키지 않는 민간기관들이 우후죽순으로 늘어나고 있음. 수가구조를 개편하여 인력배치기준을 보다 더 강화하여 서비스 질을 제고하고 동시에 인력배치기준을 지키지 않는 기관에 대한 강력한 감산장치와 필요시 빠른 제재를 가할 수 있는 장치가 마련되어야 할 것임.

- 더불어 현행 시간제 중심으로 수가구조가 설정되어 있어 실제 전일제로 근무할 수 있는 노동자가 얼마 되지 않는다는 문제점이 해결되어야 함. 따라서 월급제 중심의 직접인건비 설정이 가능한 구조로 개편될 수 있도록 수가구조 개편 초기부터 현장의 의견을 충분히 수렴할 수 있어야 할 것임.

장기요양요원지원센터 설치 확대

- 그동안 장기요양요원지원센터는 지자체가 설치한 6개소(서울4개, 인천1개, 수원1개)에 머물러있었음. 노인장기요양보험법 개정으로 설치 주체가 국가로 확대되면서 이에 발맞추어 장기요양요원에 대한 고충상담, 역량강화, 건강증진, 취업 등을 종합적으로 지원하는 장기요양요원지원센터를 17개 광역시도 전체로 확대해야 함. 이를 통해 장기요양요원의 권리를 보호하고, 장기요양서비스 질 제고를 위한 기반을 마련하여야 함.

요양보호사 교육훈련기능 강화 및 경력인정

- 요양보호사 등 직접인력에 해당하는 종사자에 대해 공적인 교육체계를 바탕으로 지속적인 교육, 훈련을 제공함으로써 양질의 서비스가 유지될 수 있도록 해야함. 특히 인권감수성 및 이용자 위주의 서비스제공방식을 주요내용으로 삼아야하며 더불어 교육이수시간에 대한 보상을 제공해야 함. 향후 이러한 기능을 지역별 장기요양지원센터에서 수행할 수 있을 것임.

- 더불어 요양보호사 경력인정제도에 대한 개편이 필요함. 2017년 10월부터 장기요양 서비스 질 향상 및 종사자 처우개선 도모을 위하여 3년 이상 동일기관 근무하는 종사자에게 장기근속 장려금 지급. 방문요양의 경우 월 60시간 이상 근로 기간이 36개월 이상이라야 장려금을 받을 수 있도록 되어 있음

- 방문 요양보호사는 특성 상 이용자가 시설에 입소하거나 사망할 경우, 혹은 이용자나 보호자가 자의적인 서비스 중단 통보를 할 경우 본인의 의지와 무관하게 바로 실직하게 됨. 또한, 일자리를 구하기 위해 2개 이상 기관에 등록하고 계약하는 경우도 많은데 고시상 “동일기관에서 근무하는 종사자”만 장려금을 받을 수 있음.

- 이런 현실은 종사자 숙련성과 전문성 확보를 통한 장기요양서비스 질향상 및 종사자 처우개선 도모한다는 기존의 정책 목표에 위배되기 때문에 경력인정제도에 대한 대안모색이 필요한 시점임.

노인장기요양 공공성 강화를 위한 공동대책위원회