□생식건강권□의 관점에서 본 출산문화와 정책과제

박 인 화 (국회사무처 예산정책국 예산분석관 )

1. 서 언

한국여성민우회가 □한국의 출산문화, 무엇이 문제인가?□라는 토론회를 개최하게 된 것에 대하여, 여성NGO 운동이 한국사회가 처한 성 불평등문제의 해결을 위한 제도 개선에 주력해 왔던 틀에서 진일보하여 보다 보편적이고 넓은 시각으로 새로운 천년에 걸맞게  다수 여성의 □삶의 질□ 향상에 주력하는 정책개발 영역으로 관심을 확대하는 계기가 되리라는 점에서 크게 기대합니다.

소외 여성과 특수한 영역의 성 불평등 문제 해결을 위한 시혜적인 개별정책 만으로는 진실로 양성 평등을 존중하는 사회를 건설하기에 역부족이라고 생각되며, 따라서 정책의 각 분야에서 □성 주류화□(Gender Mainstreaming)라는 지구적인 새로운 여성발전 전략을 바탕으로 정책수행과 입법의 모든 단계에서 양성 평등적인 관점을 통합하여 □인간의 얼굴을 가진 좋은 한국사회□의 실현에 기여하는데 초점을 맞추고자 한다고 봅니다.

이러한 관점에서 본 논제에 관한 토론을 크게 두 가지 관점에서 접근하고자 합니다.

(1) 여성의 출산을 둘러 싼 □생식건강□과 □생식건강권□에 관한 세계적 동향을 논의한다.

(2) 임신부 세사람 중 한사람 이상이 제왕절개분만으로 출산하며, 출생성비 불균형 속에서 특히 셋째아 이상에서는 여아의 출생기회가 30% 이상 박탈되는 출산문화와 관련된 문제점을 짚어보면서, 적절한 정책대안을 생각해 보기로 한다.

2. 생식건강·생식건강권과 출산문화

UN은 매 10년마다 개최하는 □세계인구회의□를 통하여 각국의 의견을 수렴하여 인류의 복지증진을 목표로 효과적인 인구사업을 추진하기 위한 정책과제를 결의·채택한다. 1994년 □카이로 인구회의□에서는 과거와는 다른 차원의 정책방향이 제시되었다. 즉, 장기적으로 세계 인구문제를 해결하기 위하여 새롭게 도전해야 할 개발 영역으로 여성의 생식건강(Reproductive Health)과 생식건강권(Reproductive Right)을 채택하였다. 여성은 인구변동의 핵심이 되는 임신과 출산의 주체로서 뿐 아니라, 사회·문화적으로 출산과 관련된 모든 활동의 중심적 위치에 있기 때문에 이를 위한 여성의 건강·인권 및 평등권을 강조하고 있다.

카이로 인구회의는 □생식건강이란 생식계통·생식기능·생식과정과 관련하여 단순한 질병이나 선천적인 기형이 없는 상태일 뿐 아니라, 완전한 육체적·정신적·사회적 안녕상태를 말한다□고 정의한다. 이렇게 포괄적이고 다양한 의미를 묵시적으로 내포하고 있는 생식건강은 □ 인간의 재생산 활동이 정치·사회·문화 조건에 관계없이 행복하고 건강하게 이루어져야 한다는 점을 강조하고 있으며, □ 임신·출산과 관련된 부부의 건강 뿐 아니라 태어나는 아기의 건강을 포함하며, □ 과거와 달리 새롭게 조망되는 점은 □임신과 출산은 스스로 자유의사에 의하여 결정될 수 있는 인권의 범주에 속한다□는 인식이다. 특정사회나 특정 문화권에서는 임신과 출산이 남녀 어느 한편의 의사에 강요당하고 있는데 반하여, 이는 남녀의 동등한 권리의 차원에서 결정되어야 한다는 것이다. 그리고 □ 인종과 사회계층에 관계없이 누구나 임신과 출산에 대해 알 권리를 있고 이에 관한 교육기회를 가져야 하며, 효과적인 가족계획방법도 자유롭게 선택한다는 의미가 포함된다.

이상 살펴보았듯이 생식보건은 단순한 건강의 영역을 넘어 남녀의 생식/성과 관련된 건강(각종 성병, 불임), 인권(남녀의 평등권, 임신 출산 선택권, 피임법 선택권), 모자보건, 여성건강 등의 광범위한 부문을 내포한다. 따라서 우리가 논하는 □출산문화□ 역시 생식보건의 다양한 영역을 함축하는 의미로 가늠되어야 할 것이다.

3. 출산문화를 둘러싼 문제점

한 국가의 사회 경제적 수준이나 보건의료 수준이 낮아서 여성이 건강하지 못하면, 그대로 태아 건강에 반영되어 건강하지 못한 아기가 태어나 국민건강에 나쁜 영향을 미치게 되므로, 임신·출산과 관련된 모성건강 보호는 선후진국을 막론하고 우선순위가 높은 정책이다. 그러나 우리나라는 아직까지 사회적으로 모성보호비용을 최저수준 이하로 지출하고 있다. 일례로 ILO의 권고수준에 미치지 못하는 근로여성의 출산휴가제도는 제16대 국회의원 총선에서 여당과 야당 공히 12주 연장을 공약했을 만큼 시급히 선진화되어야 할 사항이다. 이처럼 낙후된 보건정책으로는 모성보호가 제대로 이루어질 수 없다는 사실을 인식하면서, 출산문화를 둘러 싼 대표적인 보건지표를 짚어 본다.

1) 모성사망비

모성사망비는 한 국가의 보건수준을 대표하는 주요지표이며, 장래 국민건강의 핵심이 되는 모자보건정책 수립 및 평가의 기초통계가 되고 있다. □여성이 가임기간 동안 임신이나 분만과 관련하여 사망할 위험□을 나타내는 □모성사망비□는 1996년 현재 출생아 10만명당 20.3명이다. 이러한 수준은 개도국(중국 95, 사우디아라비아 130, 태국 200, 필리핀 280, 이라크 310)보다는 위험이 상당히 낮은 편에 속하지만, 선진국과 비교하면 일본(18)·독일(22)과는 비슷하지만 캐나다(6)·싱가포르(10)·미국(12)·프랑스(15)에 비하면 아직도  높다고 하겠다. 세계적으로 발생되는 모성사망의 절반 이상은 고위험 임산부대책, 철저한 산전관리 및 임산부 응급의료체계 구축 등을 통하여 방지할 수 있다는 점에서 정확한 실태와 적절한 정책수립이 요구된다.

<표> 주요 국가별 모성사망비: 1990년

(단위 : 출생아 10만명당 모성사망자수)

국가별	한국1)	캐나다	싱가폴	핀란드	미국	네덜란드	프랑스	일본	독일
모성사망비	20	6	10	11	12	12	15	18	22

주 : 1) 1996년 자료

자료 : UNDP, Human Development Report 1997.

2) 영아사망률

모성사망비와 더불어 한 국가의 보건수준을 나타내는 대표적 지표인 영아사망률은 곧 여성·아동건강의 바로미터이다. WHO 등 국제기구에서도 각 국가의 보건수준을 평가하는데 영아사망률을 가장 기초적인 지표로 활용하고 있다. 우리나라의 영아사망률은 1993년 출생코호트에서는 출생아 1,000명당 9.9명, 그리고 1996년 출생코호트에서는 출생아 1,000명당 7.7명으로 나타났다.

선진국의 영아사망률이 대체로 10명 이하이므로, 우리도 선진국 수준에 근접하고 있다. 특히 근년에 올수록 영아사망 수준이 점점 낮아지고 있으므로, 모성건강 증진을 위한 공적인 보건의료 투자와 건강보험급여 개선에 더욱 노력함으로써 새로 태어나는 생명이 불필요한 희생을 치르지 않고 건강한 출발을 할 수 있도록 해야 할 것이다.

<표> 주요 국가별 영아사망율

(단위 : 출생아 1,000명당 0세아 사망수)

국가별	한국	캐나다	영국	미국	네덜란드	프랑스	일본	독일
기준년도	1996년	1994년	1994년	1993년	1994년	1992년	1996년	1994년
영아사망률	7.7	6.2	6.2	8.4	5.6	6.5	3.8	5.6

자료 : WHO, World Health Statistics Annual 1970∼95.

3) 인공임신중절과 출생성비 불균형

1970년대 이후 가임기 여성의 인공임신중절률을 살펴보면, 1976년에는 38% 수준이었으나. 1980년대부터 현재까지는 50% 수준에 이르면서 20여년 동안 인공임신중절이 거의 감소하지 않고 있다. 1997년 전국 표본조사에 의한 유배우 가임여성의 임신종결실태를 보면 분만으로 종결된 경우는 68%에 불과하고 인공임신중절이 26% 그 외는 자연유산 및 사산으로 나타나, 가임기 여성의 임신소모(pregnancy wastage)로 인해 초래되는 건강상 위험에 각별한 대책이 요구된다. 특히 임공임신중절을 경험한 부인은 전체의 44%(1회 25%, 2회 이상 19%)로, 부인 2명중 1명은 인공유산을 경험한 것으로 나타났다. 공식통계는 없지만 미혼여성의 인공유산은 더욱 심각한 것으로 알려져 있다.

그리고 남자아이가 여자아이보다 많이 태어나는 출생성비 불균형(성비 불균형이 가장 극심하였던 1990년에는 116.6)은 최근 다소 완화되고 있으나, 아직도 남아가 여아보다 많이 태어나고 있으며(1997년 108.4), 셋째 아이 이상일 경우 □아들 골라 낳기□는 극심하다(첫째아 105.3, 셋째아 136.1). 자연상태의 출생성비가 105∼106정도인데, 지난 10년간(1988∼97년) 평균 출생성비가 113.2라는 통계는 □아들 골라 낳기□ 경향이 심각함을 그대로 보여준다. 한국사회의 고질적 남아선호현상에 따른 선별적 출산은 태아감별에 의하여 여아에 대한 차별적 인공유산이 자행된 결과이므로, 모성건강과 여아의 동등한 출생이라는 측면에서 반성이 요구된다.

4) 제왕절개분만 실태

모자건강을 위한 최상의 분만은 자연분만이다. 제왕절개술은 임산부나 태아에게 심각한 위험을 초래할 경우에 불가피하게 실시되어야 하는데, 최근 우리 사회에서는 제왕절개분만의 증가를 우려하는 목소리가 높다. 국민의료보험관리공단의 1998년 상반기중 분만급여실태에 의하면, 전체 분만의 36%가 제왕절개수술에 의한 것으로 나타나, 임신부 3명당 1명 이상이 제왕절개수술을 통해 아이를 출산하고 있다고 하겠다. 사실 높은 제왕절개에 대한 경고는 이미 전부터 제기되었다. 1993년 2/4분기에 이루어진 의료보험 분만급여의 28%가 제왕절개분만이었다. 1986년에는 9.6%에 불과한 것이 점점 늘어나,   1990년 18.1%, 1993년 28.1%로 증가하는 추세가 파악됨에 따라, 당시 한국보건사회연구원은 이에 대한 정책적 대응을 촉구한 바 있다.

그러나 정부의 정책의지가 희박하였고, 의료 공급자와 이용자의 요인이 복합적으로 작용하여 최근 36%에 이르게 된 우리나라의 제왕절개분만율은 20% 수준의 미국, 10∼12% 내외의 유럽 국가에 비하여 1.5∼3배 가량 높은 수준이다. WHO는 1985년 적정한 제왕절개술의 빈도를 10∼15% 정도로 설정하고, 그 이상은 어떤 이유로도 정당화할 수 없다고 규정한다. 한때 제왕절개술 비율이 가장 높았던 국가 중 하나인 미국은 1987년이래 대대적인 □제왕절개술 억제운동□을 벌이고 있다. 1987년 당시 미국의 제왕절개분만율은 24.4%였다. 2000년까지 15%로 낮춘다는 당초의 목표는 달성하지 못했지만 상당한 성과를 거두었다(US DHHS, Healthy People 2000).

제왕절개분만은 흡인성폐렴, 기관지경련, 저혈압 등의 마취합병증으로 인한 사망을 초래하기 쉬우며, 감염·출혈·요로 외상 등을 유발한다. 뿐만 아니라 산모의 건강회복과 모유수유를 저해하는 주 요인으로 지적되며, 산모의 정신적 측면에서도 우울증 등 부정적 반응이 더 높게 나타난다. 또한 제왕절개분만은 자연분만보다 비용이 3배나 많아, 산모의 경제적 부담과 보험재정의 손실은 물론 한정된 의료자원의 낭비로 인한 비효율을 초래한다. 따라서 불필요한 제왕절개분만은 심각한 보건문제 중의 하나이다.

제왕절개분만이 증가하는 원인은 의료 공급자와 이용자의 양쪽에서 다 찾을 수 있다. 공급자 측에서 보면, □ 자연분만의 의료보험수가 비현실적으로 낮기 때문에 진료비 수입을 올리기 위한 것과 □ 의료분쟁의 증가에 따른 의사의 방어진료가 제왕절개분만을 부추기는 요인이다. 이용자인 임신부 측에서는 자연분만에 대한 이해 부족과 진통에 대한 막연한 공포심 때문에 제왕절개로 쉽게 아기를 얻으려는 성숙하지 못한 생각, 지난번에 제왕절개분만을 했으니까 이번에도 그렇게 한다는 생각, 좋은 날을 택하여 아기가 태어나도록 한다는 생각 등 잘못된 출산 문화적 요인들이 지적된다.

) 정상분만은 산부인과의원의 대표적인 진료과목이지만, 많은 의원들은 투입되는 노력에 비하여 보상이 적다고 분만을 기피하여 왔다. 이는 수차에 걸친 분만비 인상에도 불구하고 처음부터 관행수가에 비하여 분만비가 지나치게 낮게 책정된 때문으로 풀이된다.

) 제왕절개수술을 받은 산모 3명 중 1명은 본인의 요구에 의해 제왕절개를 한 것으로 나타났다.

그러므로 정부는 제왕절개분만율 감소를 위한 국민건강목표를 설정하고, 이의 달성을 위하여 건강보험수가를 조정하여 정상분만에 관한 적정 보상이 이루어지도록 지원하며 불필요한 제왕절개로 인한 산모와 태아의 건강 피해를 최소화해야 한다. 제왕절개수술의 안전성이 인정되고 있지만 자연분만보다는 모체나 신생아에 주는 부정적 영향이 큰 만큼, 임신부와 가족은 자연분만의 장점을 충분히 깨닫고 건강에 관한 올바른 선택권을 행사해야 할 것이다.

) 자연분만이 모체와 태아에 주는 9가지 좋은 영향은 다음과 같다. 자연분만은 제왕절개수술에 비하여, □ 출혈이 적다(적어도 2배 이상) □ 산욕기 감염이 적다(제왕절개는 복강과 자궁 내가 모두 공기 중에 노출) □ 산후 회복이 빠르다(제왕절개수술시 약 1개월간 활동 제약) □ 아기와의 관계 시작이 빠르다 □ 입원일수가 짧다(자연분만 평균 2박 3일, 제왕절개 평균 6박 7일 이상) □ 비용이 훨씬 적게 든다 □ 합병증이 훨씬 적다 □ 마취로 인한 문제가 적다 □ 산도를 거쳐 나오는 동안 태아의 폐가 확장되는데 도움이 된다.

5) 모유수유 실태

현대 사회가 아무리 다양성과 차별성으로 특징 지워진다고 해도, □엄마 젖 먹이기□만큼은 세계 어디에서나 보편적인 가치이다. 그런데 우리나라의 현실을 보면, 모유수유 실천율이 점점 낮아지고 있다. 1985년 59%이었던 모유수유율은 1997년 14%로 떨어진 반면, 완전 인공수유율은 1985년 16%에서 1997년 33%로 증가하였다. 한 때 인공수유율이 매우 높았던 선진국에서 모유수유율이 유럽국가 75%(95년), 미국 54%(92년), 일본 45%(95년) 등으로 높아지고 있는 추세와는 대조적이다.

UN을 위시하여 국제사회의 지속적인 관심을 받고 있는 모유수유의 보호와 권장을 위한 세계적 대응은 이미 1980년대를 전후하여 시작되었다. 그러나 최근 국내외의 연구결과, 모유에서 다이옥신 검출이 보고되면서, □모유를 계속 먹여야 하는지?□ 어머니들의 걱정이 앞서기도 하지만, 우리나라의 식품의약품안전청, 일본 후생성, WHO에서는 한결같이 □비록 모유에 다이옥신이 함유되어 있지만, 일반적으로 아기의 수유기간이 짧고, 모유 속의 다이옥신이 매달 10% 이상 감소하여 점점 농도가 낮아지는 반면, 모유에는 유아의 건강과 발육과 유리한 요소가 더 많은 만큼 모유 먹이기를 권고한다□는 입장이다.

4. 정책과제

여성은 국가 경쟁력의 원천인 □절반의 국민□이며, 국가의 미래를 짊어질 국민을 재생산하는 □모성□이다. 이제 □한 나라가 선진국이냐 아니냐는 군사력이나 경제력보다 그 나라의 여성과 아동이 얼마나 질적인 서비스를 받는가□에 달려있다고 한다. 새 천년을 맞아 국민건강의 출발인 임신·출산에서부터 사회적 책임과 비용을 치르면서 글로벌 스탠더드에 부합되는 정책을 개발□실천하도록 하기 위하여 다음 과제를 검토한다.

첫째, 지금까지는 생식건강의 출발인 □임신부의 산전관리□조차 예방서비스라는 이유 때문에 의료보험급여가 이루어지지 않았던 것이 우리의 실정이다. 이제 2000년 7월 1일을 기점으로 지난 20여년간의 국민의료보험법 시대를 마감하고, 우리나라 의료보장제도의 새 장을 열게 될 □국민건강보험법□이 시행될 예정이다. 기존 의료보험은 치료 중심의 급여체계를 갖고 있어서 예방급여가 배제되었지만, 명실상부한 건강보험 시대를 열어가기 위해서는 예방서비스 중에서도 □산전관리□가 가장 우선적으로 급여되어야 할 것이다. 그리고 정상분만에 대한 정당한 수가보상체계, 의료분쟁 조정장치 등을 우리 사회가 제도적으로 확보하고 여성 자신의 자각이 이루어지도록 사회적 붐을 조성하는 포괄적인 생식건강권의 신장을 통하여 불필요한 제왕절개분만을 억제하고 모유수유를 실천하는 등의 건전한 출산문화를 세워나가도록 한다.

둘째, 여성의 임신·출산·수유·육아를 위한 모성보호 비용을 사회적으로 분담하도록 한다는 과제이다. 이는 여성의 사회지위 향상이라는 명제와 맞물려있는 이슈로서, 아이는 출산한 어머니 혼자서가 아니라 사회구성원이 함께 키운다는 인식에 바탕을 둔다. 현재 우리나라에서는 출산휴가기간도 출산 전후 각각 4주로 인정하는 것이 상례로 ILO의 권고사항인 최소 12주 수준에 미달하고 있다. 최근 보도에서 정부는 여성근로자의 모성보호를 위하여 산전산후휴가를 90일로 늘리고, 추가소요비용을 정부일반회계, 의료보험, 고용보험재정 등에서 나누어 부담하기로 하며, 육아휴직제도의 활성화를 위하여 육아휴직기간의 임금을 30%까지 고용보험에서 부담해주는 방안을 추진중이라고 한다. 근로여성에 대한 모성보호제도가 성차별적인 것이 아님은 세계적으로 널리 인정된 사실이다.

새 천년을 맞아 남녀가 동등하게 참여하고 책임을 분담하는 양성 공동의 활력 있는 한국사회를 이루어가자면 육체적·정신적으로 건강한 국민이라야 생산성이 높을 뿐 아니라, 세계 무대에서 경쟁하는데 부족함이 없을 것이다. 이러한 점에서 생식보건과 관련된 □건전한 출산문화 세우기□는 가장 효과적인 국민건강증진 수단일 뿐 아니라, 국제사회가 인권차원에서 중요성을 강조하는 □여성의 생식건강권□이라는 점에서 정부의 확고한 정책의지와 더불어 제16대 국회에서는 국민건강보험법, 모자보건법, 근로기준법, 고용보험법, 남녀고용평등법 등의 각 영역에서 관련 규정의 제·개정이 추진되어야 할 것이다.